除了个别治疗

大卫哈珀展望了对公共心理健康的心理社会方式。

心理困扰越来越被认为是一个重要的健康和社会问题 - 2014年健康调查英格兰报告说,26%的成年人表示,他们在终身(2015年桥梁中至少有一种精神疾病'诊断了他们的诊断(2015年)。过去20年来看,精神卫生干预措施,主要用药和个人心理治疗的可用性显着增加。然而,这种干预主要是反应性(而不是预防性),并聚焦在个人的水平(而不是在家庭,社区或社会的水平上)。

在本文中,我将争辩说,应用的心理学家可以利用公共卫生医学和社区心理等传统,以发展积极的预防性干预措施,并告知公众辩论,以解决遇险的远端原因。

个性化心理健康干预的兴起
近几十年来,主要以个人为重点的心理健康干预措施(精神病药物和心理治疗)的提供逐年增加。精神科药物治疗仍然是精神健康的默认干预措施——保健委员会(2007年)指出,其服务用户样本中有92%的人服用过药物。抗抑郁药物的费用从1991年的5千万英镑上升到2002年的4亿英镑(社会排斥单位,2004)。这不能简单地归因于人口规模的增长(1991年至2001年间,英格兰人口仅增长了2%)或通胀(1991年为7.5%,2002年相对稳定地降至1.3%)。这一趋势仍在继续:Ilyas和Moncrieff(2012)报告处方有1800万项1998年抗抑郁药,但在2010年超过4000万(在此期间人口只增长了5.5%),而他们注意总量花在所有抗精神病药,经通货膨胀因素调整后,从1998年的超过£544 m£881 2010年。其他药物的处方也在迅速增加——儿童用药哌醋甲酯(更广为人知的是它的一个商标名称:利他林(Ritalin)的价格从1994年的6000 (Timimi, 2004)上升到2014年的92.2万(仅20年就增长了153倍),每年的成本超过3400万英镑(卫生和社会保健信息中心,2015a)。值得注意的是,这些数字只涉及社区处方(由全科医生和门诊病人),不包括在医院开的药。

作为公民,我们生活在一个越来越依赖药物以及伴随而来的副作用的社会里,我们感到高兴吗?这种增长的原因可能是什么,可能有什么替代方案?

尽管我们知道,在2014 - 2015年期间,有1,250126人被转诊,815,665人开始接受心理治疗(卫生和社会护理信息中心,2015b)。由于临床心理学家主要提供个体治疗(Norcross & Karpiak, 2012),我们可以使用临床心理学家的数量作为一种代理衡量,随着时间的推移,心理治疗的可用性不断增加。1970年,英国心理学会临床心理学部门有362名成员118金bet188官网宝搏高手论坛(霍尔等人,2002年),但到2011年,这一数字上升到10202名(英国心理学会,2012年),增长了28倍。2015年1月,有11279名临床心理学家在卫生和护理专业理事会注册(HCPC, 2015)。

尽管如此,很明显,很多人仍然无法获得心理治疗(Mental Health TaskForce,2016),这一情况不太可能与正在进行的公共部门预算中的削减变化。虽然与许多精神病药物的副作用相比,心理治疗相对良好,但对于可能需要它的每个人提供治疗是可行的吗?对于心理学家来说,伦理学是如何专注于提供反应而不是预防性干预措施,并无法倡导可能解决心理健康问题“原因”的社会和经济政策?这是我们接下来转弯的这些问题。

个性化和反应性干预的局限性
过度强调心理治疗作为一种干预有两个主要原因。首先,虽然它可能对个人有效,但它永远不会对所有需要它的人可用。第二,由于治疗是反应性干预,它们不能主动解决痛苦的原因。已故的乔治•阿尔比(George Albee)简洁地总结了这些担忧:“个人心理疗法只对一小部分人有效。从来没有一种大规模的疾病是通过一次治疗一个人而消除的。

尽管对精神病药物和个人治疗的支出显着增加,但需求仍然超过销售。只要在发生问题时,我们就会将努力集中在干预的情况下,也许我们需要更加努力,以防止首先引起的问题。在预防领域,在初级和二级预防之间进行区分。二次预防是指一旦开发出来的早期阶段就会改善问题。这是许多早期干预服务所采用的方法,其中应用心理学家熟悉。另一方面,预防旨在防止出现问题,通常通过社会政策和立法等结构变化(例如,2007年英国立法,以防止在随附的公共场所吸烟)。Keith Humphreys在近20年前争论临床心理学以替代方案的牺牲品过高强调的心理治疗:

心理疗法诱使这一领域过度强调个人心理和个人层面的治疗,认为这是治疗社会弊病的最佳方法,而低估了预防干预和社会层面的人类行为概念化。(1996年,p.193)

如果我们要进行干预,我们需要了解痛苦的社会模式。现在有大量证据表明,社会不平等对心理和身体健康有强大的影响(Cromby et al., 2013;Friedli, 2009;土拨鼠,2010;Mirowsky & Ross, 2003;Read & Sanders, 2010;Wilkinson & Pickett, 2009)——参见心理学家反对紧缩(2015)对这项研究的有用总结。最近的一项调查表明,男人和女人生活在低收入家庭更有可能收到了比那些生活在高收入家庭精神病诊断:27%的男性和42%的最低收入的五分位数组的妇女相比,15%的男性和25%的女性最高(桥梁,2015)。治疗也是社会模式:Anderson等人(2009)报告称,最贫穷的四分之一人口(即家庭收入低于1.2万英镑)中有31%使用过药物,而最富裕的四分之一(即家庭收入超过3.8万英镑)中只有17%使用过药物。

在他们2009年出版的《精神水平:为什么更平等的社会几乎总是做得更好》一书中,威尔金森和皮克特指出,在国家层面上,收入不平等(即社会中最富有和最贫穷的人之间的差距)与世卫组织心理健康调查之间存在很强的相关性。英国或美国等收入不平等程度最高的国家,心理健康问题的发生率也很高;其他国家,如日本或比利时,收入更平等,其痛苦程度较低(见图表)www.equalitytrust.org.uk/mental-健康).当然,贫困本身与一系列身体健康和社会问题密切相关,但威尔金森和皮克特认为,有最有力的证据表明,收入差距的大小与心理和身体健康之间存在关联(另见Burns, 2015)。这并不是要忽视生物学的作用,而是要强调,由于生物过程与人及其环境处于持续的相互关系中,这些过程往往是环境因果影响的结果(Cromby et al., 2013)。

这些因果影响大多数应用心理学家在日常生活中遇到的趋势是David Smail的后期被称为“近端”的原因(例如个人关系,国内和工作情况,教育,家庭)。我们倾向于考虑令人担忧被称为“远端”的原因 - 经济气候,主导政治意识形态和媒体(参见2014年4月的心理学家特别问题进行进一步讨论:http://thepsychicolard.bps.org.uk/volume-27/edition-4/charting-mind-andody-ecomic.).

社会因素的影响已经越来越被主要的认知行为研究人员所认识。例如,Freeman和Freeman(2008)在关于偏执狂的文章中讨论了收入不平等和不信任之间的联系,并呼吁“政府采取政策减少财富不平等”,其好处将是“降低社会排斥、压力、不安全感和偏执狂水平”(2008,第141页)。同样,在《英国医学杂志》(British Medical Journal)一篇关于认知行为疗法价值的辩论中,尼克•塔里尔(Nick Tarrier)指出:
毫无疑问,毫无疑问的精神困扰是或者至少被社会剥夺和不平等和他们的心理后果加剧。良好的社会正义和重新分配的财富会使世界的健康很好。与此同时,任何心理治疗都只能是在这种不等式的伤口上粘附的灰泥......(Tarrier,2002,P.292)

为什么收入不平等可能与心理困扰有关?Pickett和Wilkinson(2010年)表明,遇险受到社会的信任和社区生活的影响,又转过身来的收入不平等恶化。这些过程在工业化社会中放大,其中消耗的能力被视为身份的关键方面,并且未能满足感知的社会地位规范可能导致排除(例如Croghan等,2006)。令人担忧的是,英国收入不平等 - 在20世纪70年代后期,所谓的基尼系数 - 大幅上涨,自1990年以来一直在高层(见www.equalitytrust.org.uk/how-hasoinequality-changed.).一个重要因素是,最高1%的收入和最高的收入者的收入超过了社会中的其他群体,不幸的是,这笔钱往往损失了实体经济。

鉴于社会因素和负面生活事件对心理困扰的影响的大量证据,主要关注这种“膏药”式的个人治疗方法,而不是试图在第一个地方预防这些问题,这是否符合道德?188滚球如果心理学家用比个人心理治疗更全面的干预来应对痛苦,他们会提供什么呢?

一些建议
虽然个性化治疗是应用治疗心理学传统的重要组成部分,但我们培训了各种其他技能。Jim White(2008年,第8444页)争论:
为什么我们如此挂断个人治疗?那种同样重要的护理地区(心理学家对其着非常适合),如心理健康意识,提前干预和预防,与他人合作,并在各种媒体中提供心理健康帮助?

其他建议包括:
我改善流行病学方法
我识别模式并采取行动
我制定一系列预防策略并进行评估
我考虑提供服务的不同方式

改善流行病学方法
许多心理健康流行病学利用功能性精神诊断类别,其中许多是通过可靠性和有效性的问题所讨厌的。心理学家可以通过开发更好的调查方法,使用更可靠和有效的构造来帮助改善流行病学研究。

确定模式并采取行动
在人口层面上,心理学家可能会遵循医学地理学的传统,以内科医生约翰·斯诺(John Snow)为例,绘制各种形式的痛苦分布图。在19世纪中叶雪怀疑当时占主导地位的理论,霍乱等疾病引起的污染或“空气”,后和霍乱在Soho区,他的死亡人数与当地居民为了地图疫情感染水泵。他的调查帮助说服了当地议会关闭了水泵。如果改善卫生系统可以导致身体健康的改善,那么与心理健康相关的类似变化可能是什么?

也许我们可以采纳保罗•吉尔伯特(Paul Gilbert, 2002)的建议,“进行一场‘挫败虐待’,而不是‘挫败抑郁’运动”(Boyle, 2003,第30页)。Richard Bentall和他的同事(2014年,第1011页)写道,"儿童期性虐待尤其与听觉-语言幻觉有关,而依恋干扰事件(如忽视、在机构中长大)可能特别有可能导致偏执症状的发展"。188滚球因此,在帮助儿童变得更有韧性的同时,我们还可以尝试减少儿童期性虐待的发生率。我们如何运用我们的研究性知识和理论来实现这个目标呢?

心理学家可以倡导对政策和立法的改变,因为医师和健康运动员已经与吸烟有关。我们可以通过思维坦克和媒体(包括社交媒体)直接和间接地使用政策制定者来影响当前的思想的气氛。

当然,在解释流行病学研究对个体的影响时,存在概念和方法上的挑战(Burns, 2015)。我们需要与地方当局合作(例如,Kinderman, 2014年),以及广泛的机构和规划基础设施。我们可以从历史中得到鼓励:
in the mid-19th century Dr William Henry Duncan became the country’s first Medical Officer of Health, appointed following the Liverpool Sanitary Act of 1846. He worked closely with engineers and public officials to improve sanitation so that ‘the worst of the sanitary evils were swept away’ (Chave, 1984, p.68), leading to dramatic reductions in mortality rates.

制定一系列预防策略并评估它们
更令人兴奋和创新的预防性工作正在进行中(例如,参见,例如,2013年牛顿),但更多需要在制定预防和评估它们的新方法方面(例如,在制定安全,更培养和信任社区)。然而,为了促进这一点,需要研究优先事项和服务调试激励措施
改变。

政府首席医务人员的2013年报告阐明了精神健康的预防性研究的缺乏,但关键问题是研究资助者没有优先考虑它。慈善机构MQ(2015)最近报道称,与抑郁研究有关,在Aetiology上花费了2.71亿英镑,治疗1.05米,但预防只有0.3米。同样,对于精神病的研究,1.67亿英镑达到硫代学,£0.3米对预防仅为0.19亿英镑。大量的缓解研究主要是生物遗传而不是心理社会,而Bentall和Varese(2012年)认为后者是由更坚硬的标准判断的。如果我们要了解家庭,团体和社区的人际关系和社会流程,同时对不同主观的个人和文化的经验依赖敏感,我们将需要涉及服务用户并从事更加多元化和多学科的研究。我们还需要影响NHS调试激励,使社区的预防措施得到奖励,而不仅仅是个体治疗。

考虑交付服务的不同方式
在短期内,来自一系列理论传统的心理学家也可能考虑他们可以不同地提供治疗的方式 - 例如,通过社会上下环境的认知行为治疗的预防性干预是什么样的?个人治疗师可以根据社区心理学调整思想(见框)吗?

心理学家可以从多去人们日常生活的地方开始(比如他们生活、学习或工作的地方)。我们可以鼓励更多的“自下而上”而不是专家驱动的“自上而下”的方法,比如支持自助和同伴支持小组的发展。我们还可以寻求减少收入不平等。这需要在政治领域采取行动,不仅作为个人公民,而且作为熟悉这项研究的专业人士,利用我们的知识和地位,以及社会不公对使用我们服务的人的生活产生的有害影响(Mallinckrodt et al., 2014)。

当然,心理学家可能会感到无能为力地影响这种远端因素,但重要的是提醒自己,改变是可能的。考虑近年来发生的社会变革,其中新的社会规范与关于性行为的态度或在健康领域有关吸烟的态度。公众似乎对收入不平等,贫困和福利欺诈持有毫无根据的和矛盾的信念,可能受到负媒体覆盖的影响。心理学家如何干预如何更好地通知公开辩论以支持政策举措减少不平等?对抗Austerity的心理学家(2016)提供了一些基于研究的建议。

问题和前景
值得注意的是,我不争论放弃个体治疗 - 它具有合法的位置作为干预。相反,正如其他人认为,只要他们需要它,就永远不会适用于那些需要它的人。我的论点也不应该被解释为削减当前服务的理由。相反,除了目前的服务之外,我们还需要重大投资预防,以及这些服务的转型(例如,他们被激活用于预防工作以及反应性改善工作)。我也没有打算批评许多心理学家的工作,参与提供个体治疗。他们在挑战的情况下做得很艰难 - 确实,许多心理治疗师本身都是由于目标和削减服务而导致的重大压力(英国心理学会,2016年)。bet188官网

一些心理学家可以说,他们没有能够从事这些类型的活动的技能,或者他们可能会觉得,而不会增加心理治疗的需求,对心理学职位没有资金。Jim White认为,只要我们利用我们所有技能,不仅仅是治疗性的人(White,2008,第847页),就吉姆医师值得这笔钱。许多应用的心理学家可能会将他们的学科视为个体心理治疗的同义词,但我们的工作随着时间的推移而变化(Hall等,2002),治疗的越来越长的是由专业机构的宣传的结果和非政府组织。Humphreys(1997)辩称,我们可以以类似的方式聘请政策制定者来倡导足够的公共心理健康资助。政府最近宣布向公共卫生预算(2015年)削减200米200米的宣布使得需要更加紧迫的宣传。

框:社区方法
Sue Holland是一名临床心理学家,在20世纪80年代在西伦敦WEST CITY的安理会屋庄园开发了一个小女性心理健康项目。它遵循了一个三阶段模型,其中单个治疗嵌套在基于集团和社区的方法中:
1.评估后跟10每周一次心理动力学心理治疗,帮助妇女了解他们的主观经验,了解他们的“症状”的含义(例如,作为对其生活经历的理解反应)。
2.与其他女性进行小组合作,分享每个人的个人经历,通常会出现女性经历中的共同主题。
3.在一个更为变革的阶段,项目的许多参与者建立了一个名为“妇女精神健康行动”的自助咨询和倡导小组,使她们能够挑战更广泛的“限制人们需求和选择的社会制度和结构”(荷兰,1992,第72页)。

Holmes’s (2010) ‘Psychology in the Real World’ project adapted Holland’s model as a way of conceptualising all types of groupwork: people learnt how to cope with individual problems but then moved on to exploring the roots of their problems, subsequently taking action to transform local communities and aspects of national and international policy that are ‘the causes of the causes’ of distress.

想了解更多社区心理学,请看https://thepsychologist.bps.org.uk/festival-community-psychology

遇见作者

David Harper是东伦敦大学心理学学院[电子邮件受保护]

“在1991年获得临床心理学家资格后,我在整个90年代都在西北地区的NHS精神健康服务部门工作。转诊率似乎持续上升,尽管NHS工作人员经常非常致力于帮助那些寻求帮助的人,似乎很少试图解决痛苦的原因。大卫·斯梅尔(David Smail)和苏·霍兰德(Sue Holland)等社区心理学家的作品对我的影响很大,我感到沮丧的是,我们基本上是在把人们拼凑起来,把他们送回日常生活的“战壕”,而不是试图结束“战争”。令人震惊的是,委员们和资助者们似乎都没有意识到还有其他选择。

自2000年以来,我已经在临床心理学培训工作在伦敦和我的感觉是,根据我的经验提供NHS临床会议在2002年和2014年之间在NHS工作以及与同事的交流,虽然有些事情有所改善,是变得更糟:削减有很大的影响;社会上最富有和最贫穷的人之间的差距并没有缩小;临床医生被要求在更短的时间内做更多的事情;防御性做法和官僚主义增加了工作量;公共心理健康以医疗方式为主;而且,尽管政策文件将预防列为优先事项,但这并没有反映在资金上。心理学家在开发一种彻底的心理社会方法方面有大量的知识和经验可以分享。”

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