改进的余地

吉莉安·肖特(Gillian short)医生问道,在又一个有记录以来过量死亡人数最高的一年之后,现在是不是时候审判和评估官方的“药物消费室”了。

我正在和Peter Krykant(上图)通话,他是一位来自格拉斯哥的毒品工作者,他刚刚开设了英国第一个也是唯一一个毒品消费室。我们谈论过量用药危机:它在北爱尔兰意味着什么,在格拉斯哥意味着什么。他告诉我最近有个17岁的女孩死了她死在一条小巷里,很可能是独自一人,死于可预防的药物过量。她有一个完整的人生在等着她,一个可以被改变和塑造的人生。她可能不知道最近在步行距离内开了一辆吸毒车。在这辆面包车里,人们可以听到她年轻的声音,并给予支持。

当地新闻没有报道,这名女孩加入了数百名像她一样的人,在2020年的苏格兰匿名服药过量统计数据中。2020年,英国服药过量死亡人数(再次)创历史新高。来自英格兰和威尔士的最新数据显示,2019年有4393人死于服药过量,占所有登记死亡人数的1%。苏格兰的服药过量死亡人数将于12月更新,可能仍是欧洲人均死亡人数最高的地区。

每一个死者都是某人的女儿或儿子,某人的姐妹或兄弟…某人的某人。这些是可预防的死亡,通过及时的卫生干预措施,如注射纳洛酮,很容易逆转(肖特和宾汉姆,2014年)。2016年,药物滥用咨询委员会(一个就毒品相关问题向政府提供建议的专家小组)建议对诸如毒品消费室(dcr)等安全消费场所进行试验,看看它们是否能减少过量死亡。现在是2020年,尽管在英国得到了跨党派和跨利益相关者的大力支持,我们仍将继续等待这项试验。

什么是毒品消费室?

专业监督的医疗保健设施,dcr是吸毒者可以在卫生条件下吸毒并获得帮助、建议和支持的场所(EMCDDA, 2018年)。这些是临床空间,人们使用卫生设备,在训练有素的人员监督下服用自己的药物,这些人员配备了干预过量的设备。它们旨在减少发病率和死亡率、公共药物使用、与药物有关的垃圾,并促进获得医疗保健、社会护理和药物治疗的机会。根据服务、需求和资金,他们可能提供针头交换、咨询、伤口护理、艾滋病毒检测和疫苗接种、纳洛酮包、阿片类药物替代治疗,以及转诊给治疗提供者。但更重要的是,他们通过简单的干预,比如一杯茶、一个邮寄地址、洗衣设施、电话、资金支持、食物和社会融合,提供善意和接受。

DCR的逻辑是,如果吸毒者在服药时被监视,他们会更安全,死于过量的可能性也更小。如果出现服药过量的任何迹象,就可以采取迅速有效的干预措施,挽救生命(Pardo et al., 2018;Wood et al., 2001)。在世界范围内,还没有人死于吸毒过量。然而,毒品消费领域的政治挑战使得决策者、医疗保健专业人员和服务提供者难以提供这种干预。

在英国,没有官方的dcr。在2020年8月31日的过量预防日,格拉斯哥的药物外展工作人员Peter Krykant在格拉斯哥开启了英国的第一辆DCR,一辆移动面包车。这个网站仍然是非官方的。

“官方”设施有很多尝试。2018年,格拉斯哥中央选区的议员Alison Thewliss向议会提出了一项私人议员法案,以降低被起诉的风险,并在她的苏格兰选区引入了一个试点DCR和评估。当时她说,

“我的一位选民向我提到格拉斯哥已经有毒品消费设施了:它们就在他公寓附近的灌木丛后面,下雨的时候就在他的附近。”现在,他们也在垃圾箱里,在肮脏的垃圾场和偏僻的小巷里。它们在公共厕所和被盗的地方,在那里,静脉吸毒者可以在准备和注射毒品的时间里抓住最微小的尊严和隐私……”(下议院,2018年)。

内政部回应道,

“在英国没有提供毒品消费室的法律框架,我们也没有计划引入它们。”英国在毒品问题上的方针依然明确,我们必须防止社区吸毒,并支持毒品依赖者通过治疗和康复”(BBC新闻,2018)。

我们陷入了僵局。对于那些已经依赖药物但目前无法或不愿参与治疗的人,我们如何减少药物过量和减少伤害?

为什么毒品消费室备受争议?

尽管dcr是医疗保健设施,但人们往往从道德的角度看待它们。Goffman(1963)指出,人们因为“性格上的污点”或“部落的污点”而认为别人不值得帮助;我们可能永远不会成为“那个”吸毒的人。在我们对“其他”吸毒者需求的评估中,这很可能在认知上让他们更舒服(Neale et al., 2011)。

然而,更好地了解个人的生活环境可以减少对吸毒者的污名化态度(Sumnall et al., 2020)。在报告或期刊文章中,几乎没有反对dcr的证据(Pardo et al., 2018)。然而,药品消费室的基本原则可能会推迟其开业。其他国家成功的dcr考虑了使用服务的人的需求,以及当地企业、居民和决策者的需求。全球超过100个网站通过合作的方式开放和运营,促进一个社区的方式,使所有的声音都得到倾听和重视,从而成功地实现了他们的服务目标。

英国以外的dcr证据表明,它们减少了过量死亡,改善了获得其他形式卫生保健的机会,并减少了不安全药物使用行为(Irvine等人,2019;Kennedy等人,2017年;Pardo等人,2018;廷德尔,2003)。网站通常提供其他减少危害的策略,如将纳洛酮带回家分发或注射建议(Irvine等,2019年)。它们减少了对昂贵的紧急医疗保健的需求(Salmon等,2010年),并降低了艾滋病毒和丙型肝炎的成本(Behrends等,2019年;Belackova & Salmon, 2017)。它们促进与戒断管理服务、咨询和药物辅助治疗的联系(Gaddis等,2017;Tyndall等人,2006)。Pardo et al.(2018)总结; much evidence of benefit, little evidence of harms.

对这一证据的一个关键批评是缺乏更严格的、实验控制的研究设计(Belackova等人,2019);例如,没有将dcr与对照组进行随机对照的试验。均势是一项随机试验的伦理理由,因为我们不知道其中任何一个试验组是否会比另一个更好。我们知道,有证据表明dcr在其他地方也有作用,所以进行试验是不道德的(Maher & Salmon, 2007)。评估应侧重于DCR是否可能导致比当前现状更好的结果(例如,与没有DCR的相同服务相比,增强包含DCR的现有服务的成本效益)。这一点尤其重要,因为医疗资源稀缺,了解dcr是否值得投资也很重要。

与担忧

公众对dcr的担忧是有根据的,作为心理学家,我们有责任通过有效的参与和沟通,利用新兴的证据基础来缓解担忧和心理不适(Sumnall et al., 2020)。例如,与毒品有关的犯罪、毒品交易、毒品相关的垃圾或公开吸食毒品。然而,dcr已经被发现可以改善公共秩序和减少犯罪(Kennedy et al., 2017)。Potier等人(2014)的一项综述表明,dcr并未增加周围环境中的公共毒品注射、毒品贩运或与毒品相关的犯罪。Leon和同事(2018年)报告说,在一个地点开放后,街头注射的个体数量减少了28%。警察可以将个人转移到dcr,远离街道和小巷,远离公众的视线,远离学校和企业,进入安全、无菌的环境。西米德兰兹郡警察和犯罪专员(2020年)的一份报告中提到,在有DCRs的国家,商业协会报告称,其毒品消费场所周围的贸易区域有所改善。在注射毒品使用水平高的地方,DCR可能更有效;它并没有增加毒品的使用,而是改变了当地的地理位置,将其从开放的公共场所转移到健康场所,从而为商业繁荣提供了机会,而无需在其经营场所周围的小巷中进行街道注射。

联合王国政府对待毒品政策的方针是基于禁止和戒除毒品以及毒品对吸毒者和更广泛的社会有害的信念。一些人认为,违背或削弱毒品犯罪化和基于戒断的方法的优先级会削弱刑事司法和治疗系统“保护”人们免受伤害的能力。没有证据表明,药品消费室鼓励开始用药或鼓励超出耐受范围的用药,并提供更安全的做法建议(EMCDDA, 2018年)。然而,毒品消费室并不是一种戒断途径,一些人认为最好把钱投资在治疗上,而不是允许使用毒品的举措上。人们不能或不愿意接受治疗有复杂的原因。我们知道,行为改变是复杂的,受到我们所知和所能做(能力)的影响;我们周围的人和我们的自然环境(机会);我们的信念,我们想要什么,我们如何看待自己,我们如何调节我们的情绪,以及我们的习惯(动机)(Michie et al., 2014)。

人们可能认为不吸毒可能会过得更好,毒品对社会有影响,仍然优先考虑健康和尊严,而不是对行为的判断或我们希望他人改变行为的个人愿望。通过与他们见面,我们可以促进能力、机会和动机,以参与成功的治疗或任何积极方向的改变(Miller & Rollnick, 2012)。dcr建立欢迎和包容的治疗关系,建立心理资源,使积极、健康的变化成为现实前景。药物依赖不是一个简单的意志力问题,有大脑结构的改变和神经通路的破坏,包括执行功能,决策和学习。这种与心理社会因素的复杂相互作用可以维持使用(Harris et al., 2020)。那些吸毒而又不准备接受帮助的人仍然值得活下去。来自DCRs的治疗大门可以打开,而且有证据表明转诊有效,但药物消费室可能只会带来积极的结果,如过量预防、更安全的注射做法、改善健康和福祉、尊严和社会联系。总的来说,来自其他地方的证据是有希望的,但我们仍然需要在英国试点和评估一项服务。

一个不为人知和隐藏的伤害

在观察ACMD关于试点设施的建议的延迟执行时,我们可能会忘记,与毒品有关的死亡对家庭和亲人来说是一个沉重的代价。在低门槛服务、招待所、治疗中心、警察和吸毒人员中与吸毒人员一起工作的支助工作者目睹了因过量死亡而造成的多重创伤。未能防止过量死亡对社会上的许多人来说是一个非常沉重的负担。在许多情况下,媒体只报道那些有很容易讲出来的美好未来的人的死亡;还有更多的地方,它们的未来可能是未知的,现在将永远不会出现。

对于苏格兰格拉斯哥的Peter Krykant和他的志愿者团队,以及他们的移动DCR服务来说,还有额外的通行费。2020年10月24日,警方根据《滥用药物法》搜查了他的面包车,此前警方对在格拉斯哥中部提供安全注射支持的面包车容忍了数月。英国法律专家Rudi Fortson QC指出,虽然没有一条法律规则禁止dcr,但某些行为可能会使组织者、经理和员工面临调查、起诉或民事诉讼的风险(Fortson, 2017)。在一个由捐款资助的医疗服务机构中,这对志愿者来说是一个巨大的压力。

苏格兰首席辩护律师出具的一封“安慰信”可以减轻彼得·克里康德和他的志愿者们的压力,并有可能允许一个有资金支持的官方服务得到评估。这封信急需。这些跑步设施正试图以个人成本来减少所遭受的伤害。其他人自愿为这个项目投入时间和金钱。他们继续改善访问面包车的人的健康和福利,提高他们参与更安全使用做法的能力、机会和动机。

作为一个心理团体,我们能做些什么?

作为心理学家,我们可以动员各个分支学科来支持我们社会中最弱势的群体。我们可以利用我们的心理学知识来开发解决过量死亡的模型,并减少我们社区中吸毒成瘾和与吸毒有关的健康不平等的影响。现在是代表所有目睹药物过量和经历过与毒品有关的死亡带来的悲伤和创伤的人大声疾呼的时候了。

拥有健康、社会和法医专业知识的心理学家与那些涉及成瘾和创伤的临床和咨询实践的心理学家可以联合起来制定应对不断增加的毒品死亡人数的方法。毒品工作者、医疗工作者、死者家属和亲人、志愿者、警察、急救人员和住房工作人员都需要我们的专业知识。这些人几乎没有时间参与当前的心理学理论和研究,这些理论和研究可以减少耻辱感、痛苦或干预以阻止过量死亡。当然,现在是时候在英国开展受资助的研究,以试点和评估DCR干预措施,以透明和可复制的国家评估战略,在当地地理范围内纵向报告定量和定性结果。

我们对开放科学的学科承诺将导致透明、独立可验证的结果,这可能会或可能不会显示dcr功能的改善,但至少我们会知道。随着英国毒品过量死亡人数创下历史新高——而且由于封锁,这一数字可能还会上升——是时候采取行动了。也许DCRs没有提供解决方案,但由于又一个创纪录的死亡年份带来了如此多的悲伤和创伤,无疑是时候试验和评估基于证据的解决方案了,这些解决方案已经在瑞士、加拿大、澳大利亚、荷兰、西班牙、葡萄牙、卢森堡、比利时、挪威、法国、德国、乌克兰和丹麦带来了变化。

与贫困的联系

我一直是一个伤害简化论者,早在我知道什么是伤害之前。甚至从童年,家庭,朋友,我自己,一直强调减少酒精和毒品的危害,在个人层面,现在是过去15年的研究之一。我第一次接触到与毒品相关的死亡是在学校里一个朋友的表弟,他在服用摇头丸后喝了太多的水。另一个可预防的死亡。从那以后,又发生了太多的事情。关于dcr的对话我很熟悉——我曾多次讨论过北爱尔兰的一个以研究为主导的试点项目。威斯敏斯特总是症结所在。几个月前我联系了彼得,问他研究人员能不能帮上忙。为了帮助格拉斯哥一个被遗忘的社区,他不惜牺牲自己的名誉和自由,这需要非凡的勇气。自从第一次通话后,我们一直保持联系。

英国工党已经投票决定了“从贫穷到繁荣”的首要任务。注射毒品的人往往是我们被遗忘的社区成员,不是需要解决的公共秩序问题,而是那些往往承受着一些最严重的健康和社会不平等的负担,没有资源来应对其中一些挑战的人。现在是在我们解决贫困的计划中看到吸毒者的时候了。贫困、吸毒和无家可归的联系导致了40岁左右的预期寿命(Thomas, 2014)。随着2021年《滥用药物法》(abuse of Drugs Act)的生效,现在是否应该考虑试点和评估新的解决方案,并作为一个心理社区团结起来,以改善我们社会中一些最脆弱的人的健康和福祉?

- Gillian W short博士,贝尔法斯特女王大学临床心理学讲师

(电子邮件保护)

@gwshorter

欲了解更多关于格拉斯哥网站的信息,请参见https://linktr.ee/safeconsumptionglasgow

推特@PeteKrykant_OPC

照片来源:马克·吉利斯

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